相互保险在法国医疗保障中的角色及启示

中国劳动保障报   作者：王宗凡

相互保险中参保人能够参与管理的做法值得我们学习。医保经办机构如何能够更好地代表参保人的利益？笔者认为，参保人真正参与医保经办机构的管理才能保障其更好地代表参保人的利益。

法国社会医疗保险制度始建于二战结束的1945年， 一开始覆盖正规就业人群，之后逐步扩大到农村人口和自雇人员 （灵活就业人员）， 到1974年基本实现了全民医保。 法国社会医疗保险最初由雇主、雇员共同缴费，2010年开始征收面向国民个人的社会保障专项收入税 （CSG）， 其中的大部分用于弥补社会医疗保险基金的赤字。 法国社会医疗保险支付只占医疗费用的76%。 为获得更为充分的医疗保障，80%的法国居民还参加了各种补充医疗保险。各类补充医疗保险支付了医疗费用的14%， 医疗费用真正由个人自付的为10%左右。 在法国，承办补充医疗保险的有相互保险公司、商业保险公司以及集体保险机构。

历史悠久 较为成熟

实际上，1945年之前，法国的职业人群是通过自愿性的相互保险来提供医疗保障的， 相互保险通常是按照职业类别来组织的。1945年法国政府建立强制性社会医疗保险制度之后，通过与政府的谈判， 这些原有的相互保险公司中不少转变成社会医疗保险的经办机构， 继续负责原来特定职业人群的社会医疗保险的经办事务，同时还自己开发符合会员需要的补充医疗保险， 作为社会医疗保险的补充。 没有相互保险的其他人群社会医疗保险则由政府委托的医疗保险经办机构负责经办管理，这些医疗保险经办机构是非盈利社会机构， 政府基于购买服务的原则、通过公共契约的方式委托它们承担医疗保险经办事务。在法国，无论是承办相互保险的公司还是政府购买服务的医疗保险经办机构，都是通过从医疗保险基金中提取管理费来获得运转经费的，管理费的提取标准为医疗保险基金的3%。

在法国专业的健康保险 （补充医疗保险）市场上， 相互保险占据主导地位。 虽然同属 “保险”， 但相互保险公司与商业保险公司有着本质的不同。 一是所有权不同， 相互保险公司是会员制， 所有参保的会员都是公司的所有者， 而商业保险公司则是股份制， 所有者属于极少数股东。二是参保人与公司的关系不同，相互保险公司的参保人与公司之间是会员关系， 既是公司的所有者也是公司的客户， 而参保人与商业保险公司的关系则是合同关系，参保人是公司纯粹的客户。 三是公司的宗旨不同， 相互保险公司是为谋求所有参保会员的共同利益，一切为了给会员提供更好的福利保障，不以盈利为目的， 而商业保险公司则是为股东谋收益， 以盈利为目的。四是管理方式不同， 相互保险公司实行会员的充分参与管理， 公司的决策和核心管理团队（董事会以及下属的执行委员会）是由会员通过选举产生的， 实行民主治理、集体决策、 自我管理， 而商业保险公司则是股东决策、 并委托职业经理人具体管理， 参保人无权参与任何公司决策和管理。

提供补充性福利保障

法国的相互保险公司在经办社会医疗保险之外， 还为会员提供他们需要也愿意缴纳保费的各种补充性福利保障，如补充医疗保险、 健康预防、 失能收入保障、 残疾补贴、补充护理保险、 失能收入补贴以及其他会员需要的各种保障项目（如补充养老金、 住房借款、 殡葬保险）等。

从实质上看， 相互保险公司就是一类由会员共建共管、 为会员谋福利的互助组织 （机构）， 并非严格意义上的 “公司”。 由于相互保险是会员制， 会员充分参与管理，相互保险所提供的补充性福利保障的范围是基于会员的需要、 经过会员充分协商而确定的， 因而也是对政府的基本社会保障的全面补充，可以为会员提供陪伴一生、 且全方位的补充性保障。

就医疗保障来看， 相互保险既经办社会医疗保险， 也提供补充医疗保险， 且其宗旨是为会员谋福利，因此相互保险公司有条件也有动力积极开展健康管理和疾病预防、 慢病管理， 也就是通过综合性、全面性的健康管理， 既减少医疗费用和医疗保险支出， 也促进了会员的健康水平。这正是相互保险相较于商业保险的优势所在， 也是法国医疗保险领域相互保险市场份额远大于商业保险的原因所在。 另外，相互保险的保费收入和投资收益扣除一定的管理费之外全部用于会员福利，因此其保险赔付率 （一般在80%） 大大高于商业保险， 这也是相互保险的优势之一。 当然，相互保险也有一些不足之处。 比如相互保险的补充医疗保险是会员自愿参加，而且基于会员的互助团结的原则，参保没有商业保险的体检要求，不同年龄的人群的保费水平也相差不大，这也使得很大一部分年轻人选择参加保费更低的商业保险；再比如，相互保险的管理方式是民主协商， 程序复杂、 周期较长，这在一定程度上也影响了相互保险公司的管理效率。

借鉴和启示

在我国， 相互保险属于新生事物，2017年才有寥寥几家相互保险机构诞生。不过， 在我国政府日益重视社会发展、 强调公共事务多元治理的大背景下， 相互保险确有不小的发展空间。 法国相互保险也为我国完善医疗保障提供了有益的借鉴和启示。

第一， 积极鼓励相互保险机构的建立和发展， 促进补充保险的竞争。相互保险不仅可以提供 “商业性”之外的 “社会性” 的保险产品和服务，丰富政府社会医疗保险之外的补充医疗保险的产品提供， 而且相互保险的互助和非营利性质使得其愿意开发更贴近和满足社会需要的保险产品，另外在定价方面也相对较低。 在相互竞争的环境下，这将有助于促进商业保险公司开发更丰富、 价格更适宜的保险产品，从而更好地发挥各种补充保险对基本保险的补充作用。

第二， 需要加强相互保险的规范和监管。由于我国缺乏社会自治的传统，社会 （也就是参保人） 参与往往严重不足， 因此， 相互保险更需要政府主管部门的严格规范和监管，防止由于参保人参与管理的不充分导致管理层的 “内部人控制”， 最终造成参保人权益损害和利益损失。

第三， 借鉴相互保险的管理机制完善医保经办。 虽然我国没法复制法国通过行业性的相互保险来承担基本医保经办的做法， 但是相互保险中参保人能够参与管理的做法值得我们学习。 医保经办机构如何能够更好地代表参保人的利益？ 笔者认为，参保人真正参与医保经办机构的管理才能保障其更好地代表参保人的利益。 无论是法国的相互保险公司还是德国的疾病基金会，参保人的积极参与都是保障参保人利益得以体现的重要管理工具。 我国同样可以引入参保人参与管理的方式来使得医保经办机构更好地维护参保人整体利益。

第四， 法国通过政府购买服务的方式委托社会机构经办社会医疗保险也值得借鉴。 长远来看， 在医保制度基本成熟定型、 公立垄断的医疗服务体系有了根本改变、 医疗服务市场能够充分竞争的情况下，我国也可以适时将政府所属的医保经办机构社会化， 成为社会非盈利机构，可以参照法国以及其他多数社会医疗保险制度国家那样， 按医保基金的一定比例提取管理费， 作为承担医保经办的社会机构的运转经费来源。社会化的医保经办机构具有在用人、 分配等方面更为灵活的机制，使得医保经办机构可以更好地履行参保人代理人的角色， 更高效地发挥充分约束医疗服务的作用。